Valle de Uco, Lunes 24 de Junio 2019
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Con un excelente vídeo aprenderás cómo es la forma correcta de realizar un puff, una técnica que puede ayudar mucho en el tratamiento de la enfermedad.

¿QUÉ ES LA BRONQUIOLITIS?

Es una enfermedad aguda de causa viral, que afecta los pulmones  difusa y bilateralmente, con manifestaciones de incapacidad ventilatoria obstructiva.

Tiene mayor prevalencia en invierno y primavera, con casos esporádicos el resto del año. Y es más frecuente en menores de dos años, principalmente entre los 3 y 6 meses. El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es el mayor causal; otros son virus Influenza, Parainfluenza, rinovirus, adenovirus. El contagio es por contacto directo con secreciones nasales o gotitas de saliva transmitidas por el aire. Su incubación es de 4 días. Menos del 3 % de los lactantes sin factores de riesgo (prematurez, cardiopatía, inmunosupresión, desnutrición, etc.) requieren internación, con una mortalidad menor del 1%.

CLÍNICA (síntomas)

El paciente comienza con un Catarro de Vías aéreas superiores (tratamos el tema en el artículo anterior), con mucosidad nasal, decaimiento, menos apetito, irritabilidad, y hasta fiebre. Luego desmejora, con obstrucción bronquial al flujo aéreo (le cuesta ingresar el aire), y presenta: tos (primero seca y luego productiva), taquipnea (“agitado”, aumento considerable de la frecuencia respiratoria), tiraje (hundimiento del tórax sobre las clavículas y entre las costillas), aleteo nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada respiración), espiración prolongada (normalmente el aire en la inspiración entra más lento que en la espiración, en la bronquiolitis esto se invierte), sibilancias espiratorias (“silbido” o “ronroneo” en el tórax). Es un cuadro que puede durar  7 días y a veces se prolonga por 10 a 15 días. Con períodos de desmejora y otros de mejoría. Algunos virus dan episodios más tórpidos (de difícil curación).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es netamente clínico: anamnesis (interrogatorio del médico) y examen físico. No se necesita de radiografías ni análisis, excepto ante cuadros graves o de desmejora donde el médico lo amerite. El profesional (médico o enfermera) debe tomar: temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, visualizar la mecánica respiratoria, ver la piel (palidez, rush, cianosis “moradito”), auscultar al paciente, otoscopia (ver oídos). En pacientes internados se realiza análisis de secreción nasofaríngea para detectar el virus causal sea para valorar pronóstico y estudios estadísticos. La saturometría (herramienta electrónica que permite estimar el oxígeno en sangre) es un método complementario que no reemplaza el examen físico (hay en medicina un dicho…”la clínica es soberana”…ya que suele suceder que por momentos el saturómetro subestima el cuadro y hace que el profesional cometa un error en el juicio de valor de la gravedad del mismo).

EVOLUCION

La gran mayoría son cuadros agudos (menores de 10 días) que inician con CVAS (catarro), y evoluciona en 3 a 4 días a dificultad respiratoria ascendente de tos seca y luego con secreciones. En pocos casos evoluciona a cuadros graves con necesidad de terapia intensiva y asistencia mecánica respiratoria. El paciente puede quedar con un periodo de convalecencia en el cual tenga escasos episodios de tos seca.

TRATAMIENTO

No lo tiene específico. Al ser viral, no lleva antibióticos.

  1. Medidas generales: posición (la más confortable para el niño, acostado boca arriba levemente semisentado); ambiente termoneutral (no calefaccionar demás); baño diario; aspiración de secreciones nasales; tratar fiebre si la hubiera; evitar irritantes aéreos (tabaco, sahumerios, desodorantes, y en nuestro medio, la calefacción con leña o evitando el humo interno).
  2. Hidratación: lactancia materna, dando el pecho más frecuente pero menor cantidad y en posición semisentado. En casos graves se debe interrumpir la alimentación oral y se coloca “suero”.
  3. Medicamentoso: a) la utilización de salbutamol (el “famoso puff”) del cual hay muchos mitos en la población (“lo hace alérgico”, “lo agita”, “le daña los dientes”, “lo hace asmático”) ninguno cierto. No hay que tenerle miedo, si respeto; es decir: el médico lo indica, el paciente lo debe hacer. Hay personas que lo subestiman (porque “como no es un jarabe o antibiótico”) creen que no es importante y lo hacen esporádicamente llevando a mala evolución. Algunos pacientes responden mejor.

¿Cómo hacer el puff?

El profesional debe enseñar la técnica correcta de realización, a saber. Se debe hacer con el paciente despierto y sentado (no acostado), sin comprimirle el tórax. En general se indica cada 4 a 6 horas. Es normal que el niño llore y tenga más tos inmediatamente realizado el procedimiento; ya que el efecto broncodilatador tarda unos 40 minutos.

El doctor Bouillard explica cómo realizar el Puff. Santi y Ana Paula (camarógrafa) colaboraron en este excelente vídeo. Muchas gracias!

B) Corticoides: datos disponibles a la actualidad no demuestran efectos benéficos en estos pacientes. No están indicados.

4) Kinesioterapia respiratoria: en ciertas etapas de la evolución de la enfermedad    hay pacientes que se benefician de esta práctica bajo un kinesiólogo entrenado y según criterio médico.

5) Oxigenoterapia: ante cuadros más graves se necesita la internación con administración de oxigeno sea con bigotera o mascara y plan de hidratación parenteral.

GUARDIA:

Es muy frecuente que esta patología sea motivo de consulta en este servicio. Como les comenté en el artículo previo hay ciertas actuaciones profesionales que están normatizadas ante cuadros específicos y se debe seguir un procedimiento específico. Primero la anamnesis y examen físico, con este se realiza lo que llamamos “Score de Tal” diseñado para valorar la gravedad de la dificultad respiratoria (leve, moderada o grave) y en consecuencia que tratamiento se indicará. En muchas guardias se encuentra un poster emitido por el Ministerio de Salud donde consta los pasos a seguir. Si la dificultad es leve el paciente se envía a domicilio con salbutamol y control a las 24 a 48 hs. Si es moderada a grave se realiza lo que llamamos “dosis de ataque”, consta de 2-3 puff de salbutamol cada 15-20 minutos y se repite tres veces; se da una espera luego de cuarenta minutos para valorar su efecto, si mejora se envía a domicilio con tratamiento y control; si no mejora, se realiza una segunda serie de ataque y se recontrola, de no mejorar se valora internación. Fundamental, es muy frecuente que dicha norma no se realiza efectivamente y se envía al paciente con salbutamol cada 3-4 hs por  siete días y sin control. También sucede que suelen referir ese control a la misma guardia, pero en otra jornada, donde al ser otro profesional y no haber registro en historia clínica de los signos vitales y score de Tal, es poco efectivo dicho control. En síntesis: luego de concurrir a la guardia, CUIDE A SU HIJO, llévelo al médico de cabecera. Es una patología que se controla según su gravedad cada 24, 48, o 72 hs.

COMPLICACIONES: Poco frecuentes. Infección secundaria y neumonía. Insuficiencia respiratoria. Recurrencia de cuadros. Los signos de mala evolución para que el padre no dude en consultar nuevamente son: agitación (frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto), tiraje intercostal (se hunde el tórax entre costillas), cianosis peribucal  (piel que rodea la boca se pone azulada), aleteo nasal, succión débil.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: otras causas que debe descartar el médico que pueden dar un cuadro similar: Fibrosis Quística, Reflujo Gastro Esofágico, Insuficiencia Cardiaca, Enf. Metabólica, intoxicación con ácido acetilsalicílico.

PREVENCION:       1) Lavado frecuente de manos

                                   2) Ventilar el domicilio.

                                   3) Lactancia Materna.

4) Vacunación completa. Ya que una causa es el virus Influenza. Y para prevenir coinfecciones bacterianas (ejem. Vacuna antineumocócica).

5) No fumar.

REPITENCIA DEL CUADRO

La bibliografía expresa que la Bronquiolitis es el primer episodio de broncoespasmo ante causa viral. Es cierto que no es poco frecuente que se repiten estos cuadros y el profesional ya debe encuadrar al paciente dentro de lo que llamamos BOR (Bronco Obstrucción Recurrente) o Sibilante Temprano, y es el pediatra con buena formación que planifica un enfoque diagnóstico, terapéutico y de seguimiento distinto. Frecuente que en la guardia se refiere a los mismos al Neumonólogo; lo que no debería suceder si el pediatra de cabecera hace lo que corresponde. Este último punto será análisis de otro artículo.

AUTOR: DoctorPablo Bouillard. Pediatra. MAT PROV: 8473.

CONSULTAS: Quidar. 9 de Julio (N) y Ceretti. La Consulta. Lunes, miércoles y viernes, a las 9,00 hs./ Tunuyán. Alte. Brown 1215 Lunes a Viernes 16 hs (por orden de llegada).

BIBLIOGRAFIA: Libro Azul de Infectología Pediátrica. Comité nacional de infectología. Sociedad Argentina de Pediatría/ Tratado de neumonología Pediátrica. Tepper/ Normas del Hospital Garraham.

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